PUSAT KESEHATAN TNI, ALAMAT MABES TNI GD. IGNATIUS ADI SUCIPTO,B-III LT. VI-VII CILANGKAP, JAKARTA TIMUR, email : puskestni@yahoo.co.id

Wednesday, May 11, 2011

DUKUNGAN GIZI ODHA

Untuk mengatasi dampak HIV pada makanan/gizi, diperlukan intervensi gizi yang khusus pada ODHA.
Gizi yang adekuat pada ODHA dapat memberikan efek yang positif terhadap ODHA berupa      
· Mencegah malnutrisi dan muscle wasting
· Mempertahankan berat bedan dan tenaga yang 
optimal
· Meningkatkan imunitas tubuh dan menangkal  -
  penyakit oportunistik
· Menghambat berkembangnya virus HIV dalam  
tubuh ODHA
· Memperbaiki efektivitas pengobatan ARV
· Memperbaiki kualitas hidup ODHA

     
Menurunnya berat badan  merupakan salah satu ciri khas dan paling umum dijumpai pada penyakit HIV/AIDS. Penyebab penurunan berat badan  merupakan hal yang sulit untuk dipastikan, karena banyak faktor yang mempengaruhi selain karena anoreksia, menurunnya absorpsi zat gizi dari makanan akibat diare, enersi yang menurun akibat demam, atau karena keadaan psikis yang kurang mendukung untuk mendapatkan asupan gizi yang optimal.

  1. GIZI DAN IMUNITAS PADA INFEKSI HIV

HIV di dalam tubuh  mempunyai empat dampak penting terhadap gizi :

1)      Karena infeksi HIV, kebutuhan zat gizi meningkat karena malabsorpsi, diare
2)      Hal ini menyebabkan status gizi memburuk, pemasukan zat gizi makro dan mikro terganggu sehingga menyebabkan penurunan berat badan, muscle wasting dan kelemahan. Hal ini dapat dipantau dengan penilaian status gizi sejak pertama  datang dan diikuti terus. Dilakukan dengan penilaian antropometri, misalnya berat badan dan tinggi badan yang dapat dipantau dengan IMT (Indeks Massa Tubuh).
3)      HIV merusak sistem imunitas tubuh sehingga daya tangkal terhadap infeksi HIV dan infeksi penyakit lainnya (infeksi oportunistik) menurun.
4)      Risiko terhadap penyakit infeksi meningkat misalnya infeksi saluran pernafasan, infeksi saluran cerna, TB dan sebagainya menyebabkan pasien lebih cepat masuk kedalam stadium AIDS.

Hal ini menjadi lingkaran setan yang akan memperburuk keadaan penderita. Pada keadaan awal, dengan dipenuhinya kebutuhan zat gizi pada orang yang terinfeksi HIV melalui asupan gizi yang adekuat, maka pembentukan sel sel imun akan dapat mengimbangi kerusakan oleh HIV. Di saat keadaan gizi memburuk maka HIV akan merusak sistem imun tubuh secara agresif sehingga penderita masuk dalam stadium AIDS lebih cepat. Dimana penurunan berat badan terutama karena penurunan jaringan otot bukan penurunan jaringan lemak, yang sangat dipengaruhi oleh beratnya infeksi.

      Lingkup intervensi gizi  antara lain :
·         Bagaimana mempertahankan diet yang adekuat dalam jumlah dan kualitasnya
·         Bagaimana memenuhi kebutuhan gizi khusus yang dibutuhkan
·         Bagaimana menangani infeksi oportunistik yang timbul
·         Bagaimana menangani efek samping obat yang memperburuk status gizi
·         Bagaimana penanganan interaksi antara obat, makanan dan gizi

Dan dampak positifnya seperti :
·         Mencegah malnutrisi dan muscle wasting
·         Mempertahankan berat bedan dan tenaga yang optimal
·         Meningkatkan imunitas tubuh dan menangkal penyakit oportunistik
·         Menghambat berkembangnya virus HIV dalam tubuh
·         Memperbaiki efektivitas pengobatan ARV
·         Memperbaiki kualitas hidup

Tujuan khusus diet penyakit HIV/AIDS adalah :
·         Mengatasi gejala diare, mual dan muntah
·         Meningkatkan kemampuan perhatian pasien untuk membedakan antara gejala anorexia, perasaan kenyang, perubahan indera pengecap, dan kesulitan menelan
·         Mencapai dan mempertahankan berat badan normal
·         Mencegah penurunan berat badan yang berlebihan (terutama jaringan otot)
·         Memberikan kebebasan pasien untuk memilih makanan yang adekuat sesuai dengan kemampuan makan dan jenis terapi yang diberikan.

  1. KAPAN ASUHAN GIZI DIMULAI?
Jawabannya sedini mungkin. Pada HIV, asuhan dimulai sejak konseling pertama kali, atau saat kita bertemu pertama kali dan seterusnya. Pemberiaan ART  dan konsultasi/monitoring dengan dokter yang memberikan resep (prescriber)/petugas kesehatan merupakan kesempatan yang ideal untuk  mengkaji status gizi . Bentuk dan isinya disesuaikan dengan kondisi penderita.

Kapan (Peringkat Stadium Klinik WHO
Nasihat/strategi apa
Stadium Klinik I
(Persiapan pemakaian ART, mis. Pada bagian kegiatan konseling pasca tes)
Makanan gizi seimbang untuk meningkatkan imunitas
Kebersihan dan kesehatan individu untuk mencegah infeksi
Stadium Klinik II
Nasihat meningkatkan berat badan
Modifikasi tekstur diet (misalnya bila ada ulcer di mulut)
Stadium Klinik III/IV
(Selama penggunaan ARV)
Strategi diet utk menanggulangi masalah gizi yang timbul misalnya diare, berat badan turun, kelainan pada mulut
Selama 6 bulan pertama pemakaian ARV
Identifikasi dan nasihat strategi diet utk mengatasi gejala yang timbal (diare, mual, refluks, nafsu makan hilang, perubahan indera pengecap, berat badan turun)
Pada kajian/review pengobatan atau waktu mengganti rejimen ARV
Penilaian gizi dan modifikasi diet jika diperlukan

  1. PENILAIAN  GIZI
Dalam kaitannya dengan ARV penilaian gizi dilakukan terus menerus, sejak awal dan seterusnya selama pemberian ARV, termasuk bila dilakukan penggantian ARV.

1)       Berkaitan dengan ART
a)      Penilaian faktor-faktor yang mempengaruhi status gizi:

Penyebab Malnutrisi : akibat asupan gizi yang kurang yang berlangsung lama. Bisa jadi orang dengan berat badan normal atau lebih mungkin juga menderita kurang gizi. Adanya kelainan kulit, rambut dan kuku merupakan tanda-tanda adanya malnutrisi.
Perubahan fungsi mental :Keadaan ini menggambarkan adanya efek sedang atau berat pada status gizi perorangan. Perubahan fungsi mental yang sedang seperti depresi dan daya ingat berkurang dapat disebabkan karena hilangnya nafsu makan dan atau asupan makanan yang kurang. Perubahan fungsi mental yang berat yang berkaitan karena AIDS seperti demensia karena penyakit infeksi oportunistik seperti Cytomegalovirus dapat mempengaruhi inisiatif untuk makan untuk diri sendiri.
Saluran cerna yang bermasalah :ditandai dengan timbulnya diare, kesulitan mengunyah dan menelan, mual dan muntah. Keadaan ini dapat timbul karena infeksi HIV dan mengakibatkan menurunnya fungsi untuk mencerna dan menyerap zat gizi dan makanan.
Faktor Sosio-Ekonomi  : mempengaruhi kemampuan mendapatkan makanan yang cukup bernilai gizi. Keadaan ini meliputi juga; kondisi tempat tinggal, kondisi keuangan untuk membeli makanan, dukungan keluarga, ketidak samaan gender, keterampilan mempersiapkan/memasak makanan, dll.
Faktor Kepercayaan/anggapan : budaya mempengaruhi pemilihan jenis makanan, cara penyajian, kapan dan bagaimana makanan harus dikonsumsi.
Faktor Lingkungan  : mempengaruhi akses mendapatkan pangan, misalnya pada musim kemarau atau pada waktu banjir jenis makanan yang dikonsumsi dapat berbeda.

b)      Berkaitan dengan dokumen penilaian dan perencanaan Gizi
·         Penilaian gizi meliputi :
Ø  Informasi tentang gizi saat ini yang diberikan oleh pasien, keluarga, petugas medis, staf perawat dll. Tentang apa dan berapa banyak  makanan yang dimakan dan diminum pasien dalam waktu tertentu, misalnya dalam 24 jam.
Ø  Mendiskusikan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi status gizi yang penting (informasi keadaan sosial, makanan pilihan, masalah diet secara fisik atau perubahan berat badan atau perubahan indera kecap atau indera penghidu.
Ø  Anthropometri: tinggi badan, berat badan, lipatan kulit (skin fold) dan lingkaran lengan atas.
Ø  Data biokimia (jika tersedia): kimia darah seperti cholesterol, trigliserida.
Ø  Informasi tentang masalah gizi yang dialami pasien.

·         Perencanaan :
      Perencanaan gizi difokuskan pada masalah dan kebutuhan pasien. Catat dan jelaskan kepada pasien, keluarganya dan atau kepada kelompok pendukungnya. Perencanaan ini meliputi :
Ø  Tujuan dari strategi intervensi gizi, misalnya untuk menambah berat badan, atau mengurangi diare.
Ø  Strategi intervensi gizi secara rinci sehingga sesuai dengan keadaan pasien, termasuk tanggung jawab pasien sendiri, keluarga atau pendukungnya misalnya: membuat catatan tentang jadwal makan dan jenis makanan atau membuat catatan khusus jika timbul gejala-gejala yang spesifik.
Ø  Memantau tentang kemajuan kesehatan pasien dan berapa lama akan dilakukan.
Ø  Harus dipastikan bahwa pasien dan keluarga/pendukungnya diberikan kesempatan untuk bertanya tentang perencanaan gizi dimaksud.
                                                                                                                                                                 
Pentingnya berdiskusi dengan dokter yang menuliskan resep untuk ARV :
Perlu menjalin komunikasi antara petugas kesehatan/gizi dengan dokter yang memberi resep ARV sehingga dokter yang bersangkutan dapat mengetahui tentang keadaan dan masalah gizi  yang ditangani dan perencanaan gizi yang diberikan.

2)       Pada Stadium awal ART
·         Penilaian efek samping ART. Banyak jenis ARV dan obat-obat lain mempunyai efek samping yang mempengaruhi kecukupan pasien. Efek samping sangat bervariasi, umumnya berupa mual, diare, penurunan berat badan, jarang sekali terjadi perubahan metabolik.
·         Monitor pengukuran antropometri sederhana dilakukan sejak awal pemberian ARV dan dimonitor secara berkala dengan teratur
Ø  Pengukuran berat badan
Ø  Lingkar pinggang
Ø  Lingkar lengan atas
Ø  Lingkar paha

3)       Selama terapi ART dan manajemen penyakit
·         Penilaian gizi dan pengukuran antropometri ulangan perlu dilakukan secara regular oleh petugas kesehatan/perawat/petugas gizi sesuai dengan perencanaan gizi yang dibuat.
·         Kajian kegiatan ini akan memberikan informasi tentang kemajuan/perjalanan penyakit  yang dapat dipakai sebagai bahan acuan untuk menilai apakah rencana gizi yang dibuat masih dapat diteruskan atau perlu diubah.
·         Jika pelaksanaan rencana gizi tidak memberikan perubahan maka perlu dipikirkan apakah rejimen ART yang diberikan harus diganti.

     4)   Sesudah rejimen ART diganti
·         Ulangi penilaian gizi, pengukuran antropometri dan catat efek samping yang timbul yang berpengaruh pada asupan gizi dan status gizi.
·         Berikan nasihat tentang strategi mengurangi efk samping obat sebanyak mungkin akibat penggantian rejimen ART
·         Lakukan penilaian dan diskusikan tentang kebutuhan gizi ataupun makanan yang harus dipantang.

  1. INTERAKSI ARV DENGAN MAKANAN DAN GIZI
Ada empat interaksi antara ARV, makanan dan gizi :
1)      Makanan dapat mempengaruhi efektivitas ARV
2)      ARV dapat mempengaruhi utilisasi nutrisi
3)      Efek samping ARV dapat mempengaruhi konsumsi makanan atau absorpsi nutrient
4)      Kombinasi ARV dan makanan tertentu dapat menimbulkan efek samping yang tidak sehat..

1)      Makanan dapat mempengaruhi penyerapan obat, metabolisme, distribusi, dan ekskresi.
Makanan tertentu mempengaruhi khasiat ARV tertentu, dalam penyerapannya, metabolisme,.distribusi, dan ekskresi. Makanan dapat meningkatkan atau menurunkan khasiat ARV tertentu. Sebagai contoh, makanan dengan tinggi lemak menurunkan penyerapan efafirenze. Jika tidak ditangani dengan tepat, interaksi ini akan menurunkan efektivitas terapi.

2)      Obat dapat mempengaruhi penyerapan zat gizi, metabolisme, distribusi, ekskresi.
Beberapa ARV tertentu berpengaruh pada utilisasi zat gizi dengan mempengaruhi penyerapan zat gizi, metabolisme, distribusi atau ekskresinya. Misalnya, protease inhibitor tertentu, seperti ritonavir dan nelfinafir, dapat mempengaruhi metabolisme lemak, yang mengakibatkan meningkatnya kadar cholesterol dan trigliserida dalam darah. Kadar cholesterol dan trigliserida dalam darah dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit jantung koroner. Upaya yang harus dilaksanakan adalah pengurangi konsumsi lemak jenuh. Lipodistrofia, yang ditandai dengan adanya perubahan distribusi lemak tubuh, dihubungkan dengan pemakaian beberapa PI dan NRTI. Pemakaian beberapa protease inhibitor dapat mengakibatkan perubahan metabolisme karbohidrat yang dapat mengakibatkan resistensi insulin. Hal ini dapat meningkatkan risiko terjadinya diabetes.

3)      Efek samping obat dapat mempunyai efek yang negatif terhadap konsumsi makanan dan penyerapan zat gizi

Efek samping beberapa obat dapat menurunkan asupan makanan atau menurunkan penyerapan zat gizi; hal ini mengakibatkan menurunnya berat badan dan masalah gizi

     Pemberian ART dapat menimbulkan efek samping berupa:
·         Perubahan Berat Badan
·         Diare
·         Kelainan indera pengecap dan pembau
·         Reflux, perut kembung dan kelainan pada alat cerna
·         Mual dan muntah
·         Hiperlipidemia (resiko untuk penyakit jantung)
·         Resistensi insulin
·         Osteopenia dan osteoporosis

Terapi gizi dapat membantu penatalaksanaan efek samping ART sehingga toleransi terhadap ART meningkat. Perubahan diet yang tepat akan menolong  untuk menanggulangi efek samping ARV yang diminumnya sehingga dapat mempertahankan status gizinya. Contoh yang sederhana adalah jika minum zidovudin yang menyebabkan mual, maka dianjurkan untuk meminumnya bersama makanan ringan, makan makanan kering yang asin, dan minum diantara makan, dapat mengurangi nausea. Jika minum didanosin menyebabkan diare, minumlah banyak cairan dan makan makanan kaya enersi dan kaya zat gizi lainnya – seperti yang dianjurkan pada keadaan diare – dapat mengurangi keadaan diare yang dapat memperburuk keadaan kesehatan dan status gizi .
ARV dapat mempunyai efek samping yang tidak sehat yang tidak berhubungan dengan konsumsi makanan atau penyerapan zat gizi akan tetapi perlu direspons dengan makanan dan gizi. Sebagai contoh, beberapa penelitian menunjukkan bahwa konsumsi ARV tertentu dapat meningkatkan risiko terjadinya osteopenia dan osteoporosis. Keadaan ini dapat mengakibatkan keadaan tulang yang tidak sehat. Dianjurkan untuk mengkonsumsi vitamin D dan kalsium yang cukup.

Tata laksana gizi untuk efek samping ARV dapat digambarkan pada tabel berikut :

Tabel 3.  Tata Laksana Gizi dan Efek Samping ARV

    Efek Samping
                                       Rekomendasi Tata Laksana Gizi
Anorexia
Makanan porsi kecil dan sering.Pilih makanan dengan enersi tinggi. Hindari makanan dengan aroma merangsang
Perubahan indera pengecap
Gunakan tambahan garam, bumbu, atau jeruk nipis. Kunyah makanan dengan baik dan merata kesemua sudut mulut untuk meransang saraf kecap pada lidah.
Konstipasi
Makan makanan tinggi serat. Banyak minum. Hindari makanan kaleng. Olah raga secukupnya.
Diare
Banyak minum. Teruskan makan seperti biasa. Siapkan cairan rehidrasi. Hindari makanan gorengan.
Demam
Banyak minum. Makan makanan tinggi enersi dan zat gizi.
Kembung
Hindari jenis makanan yang menyebabkan timbulnya gas, seperti kol, kacang-kacangan, brocolli
Cholesterol meningkat
Makan makanan rendah lemak dan kurangi makanan tinggi cholesterol dan lemak jenuh. Makan banyak buah buahan dan sayuran tiap hari. Olahraga secukupnya.
Trigliserida meningkat
Kurangi makanan manis, karbohidrat dan lemak jenuh. Makan buah buahan, sayuran dan biji bijian (whole grain) tiap hari. Hindari alkohol dan rokok. Olahraga secukupnya.
Mual dan muntah
Makan makanan porsi kecil tapi sering. Minum setelah makan dan kurangi minum sewaktu makan. Hindari lambung yang kosong. Hindari tiduran begitu selesai makan. Makan makanan tidak begitu asin dan makanan kering untuk menenangkan lambung. Istirahat sewaktu makan.
                 

4)      Kombinasi obat dan makanan tertentu dapat menyebabkan efek samping yang tidak sehat

Beberapa ARV menyebabkan efek samping yang berbahaya jika dikombinasikan dengan makanan tertentu. Sebagai contoh, mengkonsumsi minuman   yang beralkohol bersama didanosin, dapat mengakibatkan pankreatitis yang sangat berbahaya dan dapat mengakibatkan kematian. Pelaksana layanan kesehatan harus memperingatkan  tentang adanya kontraindikasi obat dan makanan sehingga dapat menghindari keadaan yang berbahaya ini.

  1. INTERAKSI OBAT KOMBINASI (MULTIPLE DRUG) TERHADAP MAKANAN DAN GIZI
Pemakaian lebih dari satu macam obat ARV oleh  pada waktu yang bersamaan (Terapi obat kombinasi, multiple drugs therapy)  mempunyai implikasi terhadap makanan dan gizi. Untuk terapi ARV kombinasi ini perlu diperhatikan cara meminum masing masing ARV. Ada yang diminum dengan perut kosong, ada yang diminum bersama makanan, ada yang harus diminum pada waktu yang berlainan, dan sebagainya (lihat Modul ARV). Untuk hal ini, perlu dibuat daftar khusus tentang jadwal minum obat dan jadwal makan makanan.

Pada beberapa kasus, interaksi makanan dengan ARV kombinasi berlainan dengan interaksi dengan satu jenis ARV. Misalnya, pemakaian PI indinavir dengan makanan dengan tinggi enersi, tinggi lemak dan tinggi protein akan mengakibatkan menurunnya penyerapan obat sebanyak lebih kurang 77%. Akan tetapi, pemakaian kombinasi indinavir dengan PI ritonavir, maka makanan tidak mempunyai pengaruh terhadap penyerapan indinavir, sehingga obat tersebut dapat diminum dengan atau tanpa makanan.

Terdapat variasi interaksi antara ARV dan makanan sbb :
    • Beberapa jenis ARV harus diminum bersama makanan, ARV yang lain harus diminum waktu perut kosong, dan yang lainnya mempunyai kontraindikasi dengan makanan tertentu.
    • Beberapa ARV menurunkan penyerapan atau metabolisme zat gizi dan memerlukan makanan yang mempunyai zat gizi yang khusus atau memerlukan suplementasi gizi.
    • Jenis ARV tertentu mempunyai efek samping pada konsumsi makanan, dan efek samping tersebut dapat diatasi dengan konsumsi makanan lainnya. 
Selain itu, pemakaian ARV sering juga dikombinasikan dengan pemakaian obat lain untuk infeksi oportunistik, malaria, atau TB yang juga mempunyai implikasi khusus terhadap makanan dan gizi.

Efek samping dapat berupa mual, muntah, sakit perut, diare, anorexia, demam, supresi sumsum tulang, anemia, kemerahan kulit, dan hiperlaktasemia.
Manajemen diet yang mengurangi efek samping tersebut adalah:

·         Mual:               Minum obat bersama makanan
·         Muntah:           Makan makanan dengan porsi kecil dan sering
·         Diare:              Minum banyak cairan dan teruskan makan
·         Anoreksi:         Makan makanan porsi kecil dan sering
·         Demam:           Minum banyak cairan, makan makanan tinggi enersi dan tinggi zat gizi

      Pengobatan dengan obat kombinasi pada waktu yang sama dapat menimbulkan interaksi antar obat yang dapat meningkatkan atau menghambat khasiat obat dan dapat meningkatkan efek samping. Sebagai contoh, didanosine dapat berinteraksi dengan antasida yang mengandung magnesium atau aluminium, yang dapat meningkatkan terjadinya efek samping. Karena itu, untuk perencanaan pemakaian kombinasi obat, perlu difahami berbagai sifat spesifik masing masing obat yang dipakai, termasuk sifat sifat obat alternatif/tradisional untuk penanganan infeksi oportunistik.
Penggunaan obat tradisional mempunyai interaksi dengan obat ARV tertentu. Penelitian menunjukkan bahwa kadar PI saquinavir dalam darah menurun sampai 50% akibat suplementasi bawang putih. Bawang putih sering digunakan  sebagai pengobatan tradisional untuk meningkatkan sistem imunitas. Masih banyak obat obat tradisional lainnya yang dipakai dan belum jelas efeknya, mengakibatkan sulitnya mendapatkan data interaksinya dengan obat ARV.


6.     KEPATUHAN PEMAKAIAN ARV

Adanya efek langsung pada interaksi ARV terhadap makanan dan gizi, penyerapan zat gizi, dan adanya efek samping , pemakaian ARV dalam jangka panjang dan adanya berbagai efek samping, restriksi diet, dapat mempengaruhi kepatuhan pemakaian obat ARV.

Ketidak patuhan ini mempunyai implikasi negative bagi Odha, antara lain :

·         Menurunnya status kesehatan dan gizi
·         Meningkatnya infeksi oportunistik
·         Masuk dalam stadium AIDS lebih cepat
·         Resistensi obat ARV

         
          GIZI   =   NUTRITION

Artinya suatu proses yang terjadi pada mahluk hidup untuk mengambil dan menggunakan                                             zat-zat yang ada didalam makanan, minuman. guna mempertahankan hidup, pertumbuhan dan  menghasilkan energi.

          Fungsi Zat Gizi  :

1.      Energi ~ zat pembakar
            Sumber            =          Karbohidrat. Protein, Lemak
2.      Pertumbuhan dan pemeliharan jaringan tubuh ~ zat pembangun
            Sumber            =          Protein, Air, Mineral
3.      Proses tubuh ~ zat pengatur
            Sumber            =          Protein, Vitamin, Air, Mineral

          PENUTUP

Dengan ditemukannya obat obat ARV yang walaupun sifatnya tidak membunuh atau merusak HIV, maka penatalaksanaan ART dengan gizi akan saling menunjang keberhasilan ART. Untuk dapat lebih meningkatkan efisiensi dan efektivitas keberhasilan ART dan gizi maka perlu dalam perencanaan dan penatalaksanaannya baik di Rumah Sakit, keluarga dan masyarakat harus dilaksanakan dalam satu tim yang terpadu.